腎臓移植と臨床工学技士の関わり　腎臓移植の基礎まとめ

どうも、筋トレ臨床工学技士ブロガーkenです。

本日は腎臓移植についてです。

僕はまだ腎臓移植に関わった経験はありませんが、今後のために今回自己学習をしました。

全く未知の領域でしたが、実際は思っていたよりも様々な職種が関わる治療であり、

その中でも僕たち臨床工学技士が関わるところも多いなという印象を持ちました。

今回は腎臓移植の基礎的な概要と、臨床工学技士が関わるポイントについてまとめていきます。

既に行っている業務についてはこちら

 

学習中に呟いたツイートとそれについての補足になります

これから自己研鑽のため、腎移植についてひたらすら呟きます！

— ken@筋トレ臨床工学技士ブロガー (@ce_fitness_note) 2018年10月26日

それでは本日もよろしくお願いします。

腎臓移植において、臨床工学技士が関わるポイントを中心に基礎知識をまとめます

腎臓移植の基礎

 

腎移植概論 移植は泌尿器科だけでは無理 他職種連携が大事 末期腎不全の唯一の根治療法

生体腎移植 血縁関係あるないで違う 年間1600例で頭打ち 日本はけん腎移植移植の割合が非常に少ない 1600例のうちの4% 遺族の承諾あれば可能 15歳未満でも可能 家族の承諾あれば 年間30例やれば多い方 — ken@筋トレ臨床工学技士ブロガー (@ce_fitness_note) 2018年10月26日

 

腎臓移植の他職種連携

どの医療にも言えることではありますが、特に腎臓移植は他職種連携が大事とのこと。

病院によって泌尿器科なり腎臓外科なり、実際に手術する科はもちろんのこと、

ドナー（腎臓を提供する人）と
レシピエント（腎臓を受け取る人）の
適正判断には腎臓内科医の判断が必要

 

ドナーとレシピエントの精神面の判断も必要となるので、精神科の介入もある。
（これについては恥ずかしながらとても意外だと思いました。）

生体腎移植ドナー候補
両親、配偶者、兄弟姉妹で9割

欧米のドナー適応ガイドライン
絶対禁忌として、自己決定権の有無、自発性の有無、未治療の精神疾患
せいしんかの介入が必要

ドナーの適応判断は腎臓内科の評価が必須

レシピエントの適応
透析導入前でも適応になる

— ken@筋トレ臨床工学技士ブロガー (@ce_fitness_note) 2018年10月26日

これについては、ドナーの自発的な腎提供の希望の確認が重要とのことです。

生体腎移植ドナーとして腎提供前に、十分な身体的、心理的評価と社会的背景に 関する評価を精神科医などの第三者も関与する形で受けさせなければならない。

生体腎移植ドナーの自己決定能力に疑いがある際には、必ず精神科医、心理療法士 などの評価を受ける必要がある。その際、腎移植に豊富な経験を有する看護師やコ ーディネーターなどが同席することは適正な評価にとり重要である。

引用：生体腎移植のドナーガイドラインより

 

 

この他にも術前の適性検査
（細胞レベルでの拒絶反応が起こらないかの判断）や、
一般検査では臨床検査技師、放射線技師

術前、術中、術後ケアに看護師

免疫抑制剤に強く関わる薬剤師

後述しますが、術前の透析や血漿交換に関わる臨床工学技士など、

僕が思っていた以上に様々な職種の関わり、連携が必要な治療でした。

レシピエント 欧米のガイドラインでは、コンプライアンスの問題なども考慮 ここでも精神科の介入が必要

絶対禁忌 クロスマッチ強陽性例 血液凝固が進みまくる ドナーは必ず3DCTで検査 腎動脈の形態、本数、腫瘍の確認 血液検査、感染症検査、がん検診、腎臓内科、精神科受診が必要 — ken@筋トレ臨床工学技士ブロガー (@ce_fitness_note) 2018年10月26日

 

献腎移植と生体腎移植

• 献腎移植・・・心停止後もしくは脳死判定後のドナーからの提供
• 生体腎移植・・・生きている肉親からの提供（腎臓は二つあり、一つ失っても生きていくことができる）

臨床工学技士は術前の透析と血漿交換で関わりを持つ

血液型不適合移植 血液型が違くても免疫抑制剤を使うことで移植可能 血液型適合の方が良いに越したことない

血液型不適合、HLA抗体陽性例 術前の血漿交換必要 — ken@筋トレ臨床工学技士ブロガー (@ce_fitness_note) 2018年10月26日

 

血漿交換と二重濾過膜DFPPを組み合わせる。
それぞれのメリットを考慮して。

DFPPだと凝固因子減少するので、術前は血漿交換で凝固因子も補充

免疫抑制療法はバランスが大事

ドナーの腎臓摘出
体位が大事
麻酔の注意
腎血流と尿量の維持のための十分な輸液
腎動静脈の離断前、筋弛緩をしっかり

— ken@筋トレ臨床工学技士ブロガー (@ce_fitness_note) 2018年10月26日

血液型が不適合でも免疫抑制剤と血漿交換で移植は可能

これについてはABO式血液型について考えることが必要です。

 

レシピエントの術中管理

静脈から吻合する その後動脈吻合

レシピエント麻酔のポイント 透析患者でも術後必ず尿が出るので、しっかり輸液負荷する 血圧高め、アルブミンで血管内ボリューム確保 摘出腎重量、腎動静脈の長さ、移植後に尿が出るまでの時間などの記録が大事 — ken@筋トレ臨床工学技士ブロガー (@ce_fitness_note) 2018年10月26日

レシピエントは既に末期腎不全で透析導入されている方が多いです。

透析患者さんは尿が出ないので、手術中の輸液管理は基本的には絞り気味のことが多いですが、
移植後は尿が出るので、しっかり輸液負荷することが大事とのことです。

 

透析患者さんなのにしっかり輸液する、
手術前後で全く管理の仕方が変わるのが個人的にはとても不思議で面白いなと思いました。

腎臓移植　術後管理

術後の尿量の追いかけ大事
腎前、後、腎性なのかの判断必要

腎後性は、尿カテの閉塞、屈曲などないかの観察が必要

術後の腹痛は重篤な出血かも？
傷の痛みなのか、腹部内の出血による痛みなのかの判断

— ken@筋トレ臨床工学技士ブロガー (@ce_fitness_note) 2018年10月26日

この辺りは医者だけでなく、僕らコメディカルも注意するポイントだと思います。

 

術後は経過が良ければ透析は必要なくなるので、臨床工学技士はあまり関われないかもしれませんが、知っておくことは大事だと思います。

 

尿カテの閉塞や屈曲は簡単に見れますからね。

ちなみに縫合不全などによる出血は緊急オペの適応で、
放っておけば体内での大量出血となってしまいます。

急性拒絶反応 10%程度で起こる そこまで症状でない、尿量低下してないかがポイント

— ken@筋トレ臨床工学技士ブロガー (@ce_fitness_note) 2018年10月26日

急性拒絶反応というと、なんだかとんでもない症状のイメージでしたが、

実際は発熱、腹痛、尿量低下といった感じとのこと。

ただ、症状は重篤でなくても、せっかく移植した腎臓がダメになってしまっては意味がないですね。

既存の血液型抗体、HLA抗体が原因となっている場合（抗体関連型拒絶反応）
血漿交換をすることがあるので、移植後に緊急で血漿交換なんてことがあるかもしれません。

まとめ

腎臓移植は他職種が関わる壮大なチーム医療という実感がわきました。

その中で僕ら臨床工学技士は特に

• レシピエントが既に透析導入されている際の透析
• 血液型不適合移植、HLA抗体陽性例での術前血漿交換による抗体除去
• 術後の抗体関連型拒絶反応が起こった際の血漿交換

この３点が特に関わるポイントだと思います。

特に術後で緊急の血漿交換などをする場合はほとんどが
ICUなどに出向いてすることになると思いますので、注意が必要ですね

適切なデバイスの選択、血漿交換とDFPPの使い分けなどの知識や技術で貢献できるのではないかと思いました。

本日もここまで読んでいただきありがとうございました。

ken

[参考文献]

1) 日本移植学会.”データで見る臓器移植”. 日本移植学会ホームページ.一般社団法人日本移植学会（2018-10-29）

2) 日本移植学会.”腎臓のQ＆A”. 日本移植学会ホームページ.一般社団法人日本移植学会（2018-10-29）

3) 日本移植学会.”臓器移植のQ＆A”. 日本移植学会ホームページ.一般社団法人日本移植学会（2018-10-29）